本篇首先感謝嘉興提供前三篇精彩的Summary ！！！！！
NEJM這次一口氣收錄了三篇關於HCV的治療。三篇收案的population剛好把幾乎所有情況都考慮進去，包括感染哪一種病毒型 (1~6)，有沒有肝硬化(cirrhosis)，以及肝硬化的有沒有達到無法代償的程度(compensated or decompensated)，以下分別探討：
1. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV Genotype 1,2,4,5,6 infection
(1) 簡介
a. HCV (C型肝炎病毒)：
→單股RNA病毒，為黃熱病毒科(Flavi virus)
→分6種基因型，感染了全球1億5千萬人口
→慢性感染HCV會造成：肝硬化，肝衰竭，肝癌(HCC)
b. 之前的藥物不是限制太多 (病毒的抗藥性、有些基因型不適用、肝硬化的程度)，有些藥物也有顯著的副作用，如Ribavirin已知會造成血液方面的副作用和致畸胎性。
c. Sofosbuvir：是一種 針對HCV 核甘酸聚合酶(nucleotide polymerase)抑制劑，目前已經被批准能與許多藥物(Ribavirin，NSFA inhibitor…)治療HCV
d. Velpatasvir：則是一種 新型NS5A(non-structural 5A) inhibitor，可以抑制幾乎所有基因型(1~6型)HCV的 Replicon
e. 先前的phase 2 試驗，已經證實在廣泛的病人群(包含先前治療與否、各種基因型病毒、有無代償性肝硬化)中，使用Sofosbuvir合併Velpatasvir顯著提高了病毒反應率***。(反應率指的是 血清中 HCV RNA < 15IU/ml)
f. 本篇乃為phase 3、double-blinded、placebo-controlled 的 ASTRAL-1的臨床試驗，欲探討使用Sofosbuvir合併Velpatasvir治療HCV病患12周的效果與安全性。
(2) 結果
a. 受試者：741位罹患慢性C型肝炎病毒感染，包含先前治療或沒治療過，HCV基因型1,2,4,5,6，以及有或沒有代償性肝硬化(compensated liver cirrhosis)的患者
b. Sofosbuvir + Velpatasvir Versus Placebo：(不過HCV 5 收案人數過少所以全部以Sofosbuvir + Velpatasvir治療)
→治療結束後第12周的持續的病毒反應率：Sofosbuvir + Velpatasvir (99%!!幾乎所有病人都有反應>//<) > Placebo (0%)
→不過有兩位基因型第一型的HCV病人，病毒有復發(Relapse)。
→發生嚴重副作用：2%
(3) 結論：對於感染HCV基因型1,2,4,5,6的病患，無論先前有沒有治療過，包括已經肝硬化的病人，使用Sofosbuvir + Velpatasvir有很高且持續的病毒反應率!!
2. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV in pts with decompensated cirrhosis
(1) 簡介
a. NEJM本週收錄的前兩篇共涵蓋了三個phase 3的試驗ASTRAL-1、 ASTRAL2、 ASTRAL3；顯示使用 Sofosbuvir and Velpatasvir 12週，可以治療感染HCV(所有型genotype 1~6)的病人，無論是還沒肝硬化，已經肝硬化但肝臟還可以代償(compensated liver cirrhosis)的病人都有很高的反應率並能維持12週
b. 所以下個問題就是，那對於 已經肝硬化而且無法代償(decompensated liver cirrhosis)的病人來說，Sofosbuvir and Velpatasvir效果又是如何?
c. Decompensated liver cirrhosis：指的就是(Child-Pugh-Turcotte class B)的肝硬化
d. 目前治療 decompensated liver cirrhosis的方法為：
Liver transplantation
Ledipasvir - Sofosbuvir plus ribavirin使用24週
(但只獲准用於基因1~4型的病人)
e. 本篇乃為phase 3、open-label、placebo-controlled 的 ASTRAL-4的臨床試驗，欲探討使用Sofosbuvir合併Velpatasvir治療HCV decompensated liver cirrhosis病患，12週以及24週的效果與安全性，同時探討Ribavirin的角色。
(2) 結果
a. 受試者：267位罹患慢性C型肝炎病毒感染，包含先前治療或沒治療過，HCV所有基因型共1~6型，且 無法代償的肝硬化患者。
[Sofosbuvir (簡稱S)、Velpatasvir (簡稱V)、Ribavirin (簡稱R)]
本研究比較 S+V(12週)、S+V+R(12週)、S+V(24週)三組
b. 治療結束後 第12周持續的病毒反應率：三組無顯著差異(by post-Hoc analysis)
83% (S+V x12週) vs. 94%(S+V+Rx 12週) vs.86% (S+V(24週)
c. 嚴重副作用的比率：
19% (S+V x12週) vs. 16%(S+V+Rx 12週) vs. 18% (S+V(24週)
主要的副作用是：疲倦、嘔吐、頭痛，貧血
(3) 結論：對於感染HCV而代償不全的肝硬化病人，無論先前有沒有治療過，無論有沒有使用Ribavirin，使用Sofosbuvir + Velpatasvir 12週 或 24週都有很高且持續的病毒反應率!!
3. Wound Irrigation for the initial management of open fracture wounds
(1) 簡介
a. 開放性骨折 (Open fracture) ：為了促進骨頭癒合並避免感染，往往需要徹底的沖洗(irrigation) 和 清創 (debridement)
b. 然而 沖洗的方式，包括 沖洗液的種類 和 沖洗的壓力，一直都還在爭議中：
→High pressure的沖洗，將細菌或污染沖掉的效率可能比較高但也比較容易損毀骨頭
→Castile soap：因為肥皂溶液同時具有極性和非極性的分子，所以也許可以溶解一些單純用水無法沖洗帶走的微粒。
c. 本篇乃為 2 by 3 factorial design (意即總共有6種治療方式)，欲探討使用不同壓力以及不同種類的沖洗液，治療開放性骨折的效果。
(2) 結果
a. 受試者：2447位開放性骨折的患者，按 2 X 3 方式隨機分組
High P | Low P | Very low P | |
生理食鹽水(NS) | |||
肥皂液Castile soap |
b. 在做完第一次手術後，因為各種原因(感染、傷口癒合不佳)，需要在12個月內再做一次手術(re-operation)的比率：
→不同壓力的沖洗方式的reoperation rate之間沒有差別
(high vs. low vs. very low = 13.2% : 12.7% : 13.7%)
→不同種類的沖洗液的reoperation rate：生理食鹽水較低
NS (11.6%) < Soap (14.8%)
(3) 結論：對於開放性骨折的傷口進行沖洗時，手術率跟沖洗的速率無關!!但使用肥皂水沖洗的再手術率，會比使用生理食鹽水沖洗還要來的高。
4. Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes
(1) 簡介：
a. 美國近幾年來，計畫性的醫院外生產越來越多
→2004-2008增加20%，而2008-2012年增加60%
→目前醫院外生產大約占所有出生的0.89%
b. 較少研究比較『醫院生產』和『醫院外生產』
→之前研究主要著重在『最後生產處』而不是『一開始計畫生產處』
(ex. 原本打算在家出生，可是後來出狀況改去醫院→算成醫院的)
→因此本研究以『一開始計畫生產處』為參考，比較兩者的差異
→研究地區取Oregon
2012年，全Oregon居家生產比例達2.4%，為全美最高
2012/1/1，Oregon在出生證明記載『一開始計畫生產處』
因此可以利用這個data，做居家生產和醫院生產的比較
(2) 研究方法
本研究為一篇retrospective cohort study
分析2012-2013年，全Oregon出生的新生兒
利用當初記載的『一開始計畫生產處』進行分析
比較兩個族群新生兒的mortality morbidity；母親的morbidity；介入的產科procedure等
(3) 結果
→計畫性在醫院外生產的死亡率，顯著較計劃在醫院內生產的高
(3.9/1000 vs. 1.8/1000，P=0.003)
→在醫院內生產：
出現新生兒seizure的比例較高；入住新生兒加護病房比例較高
→在醫院外生產，產科procedure介入的比例顯著較低
(4) 結論
計畫性在醫院外生產，新生兒的死亡率顯著較高
但是看絕對風險，其實兩者都很低
5. Image: Air bronchogram
(1) Case簡介
26歲女性、因為SLE造成末期腎病變ESRD
出現發燒咳嗽、診斷為肺炎、後來更進展至ESRD
後來on上了ECMO，以支持換氣的功能
當時的X光，能看到雙側肺部嚴重浸潤，出現Air-bronchogram
Culture長Moraxella和H. influenza→給antibiotics、supportive care
最後成功脫離ECMO和呼吸器
(2) Air-bronchogram
→是Alveolar pattern非常重要的表現
→成因：肺泡被(血水膿細胞蛋白石)佔滿，使支氣管可被對比顯影出來
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