Day302_糖尿病的藥物治療

(圖片來源: wikipedia)

一、糖尿病的治療原則

(1)   先從『Life style modification』開始→飲食和運動

(2)   治療的目標

→目標：成人HbA1C < 7%；老年人7.5%到8.5%間

→空腹血糖70~130mg/dL，飯後血糖<180mg/dL

→兒童不適用於積極血糖控制：低血糖risk高，且嬰幼兒不易表達！

(3)   第一線用藥：Metformin

通常會需要合併多種降血糖藥物的使用

選擇上要考慮其副作用/禁忌症作搭配選擇！

(4)   當患者出現DKA表現(代表insulin嚴重不足)，或是HbA1c >10%

→考慮使用insulin的治療

二、糖尿病的藥物選擇

Biguanide類藥物 (Metformin)→第一線

(1)   作用機轉：在insulin的存在下，減少肝臟糖質新生 不會刺激beta cell，因此不會造成低血糖 (2)   需要1-2周，藥物的效果才會出現，預計可以降HbA1c 1%-1.5% (3)   可以讓使用者的體重下降 (4)   副作用：GI upset、腎功能差者要小心『乳酸中毒』 (5)   如果要做顯影劑相關檢查，建議procedure後48小時停用 大於80歲的老年人、腎功能差者(GFR<60)，不建議使用

Sulfonylurea類藥物

(1)   作用機轉：促進insulin分泌→要小心低血糖的風險 (2)   使用方法：飯前30-60分鐘給 (3)   預計可以降HbA1c 1%到2% (4)   代謝：由腎臟和肝臟代謝→肝腎功能差者不建議使用 (5)   副作用：小心低血糖！會增加體重 (6)   臨床常用→glimepride (Amaryl) (SU類中作用最長者)

Glinide類藥物

(1)   作用機轉：促進insulin分泌→要小心低血糖風險 (2)   作用時間較Sulfonylurea快且短暫→餐前用，可控制飯後血糖 (飯後血糖和CV risk有關係) (3)   副作用：小心低血糖、體重增加 (4)   臨床常用Repaglinide (Novonorm)、Mitiglinide (Glufast) (Repaglinide只經由肝臟代謝、膽汁排除；腎功能差者可以使用！) (Mitiglinide：肝臟代謝、膽汁及腎臟排除)

Alpha-glucosidase inhibitor

(1)   作用機轉：抑制alpha-glucosidase→減少醣類在腸道的吸收 可以用來控制飯後血糖 (2)   預計可以降HbA1c達到0.55%~1% (主要是輔助的角色) (3)   副作用：腹脹、排氣、腹瀉、肝功能上升 (4)   臨床常用：Acarbose (Glucobay)

GLP-1 analogue (Exenatide)

(1)   作用機轉 飯後會促進GLP-1 (incretin)的分泌，促進insulin的分泌、減緩吸收、產生飽足感、減少glucagon的分泌 之後GLP-1會被DPP-4所分解(半衰期：1分鐘) GLP-1 analogue能夠促進insulin分泌，達到上述的目標 (2)   Exenatide為針劑，一天打皮下兩次 (3)   副作用：GI upset、(有報導說增加胰臟炎風險)

DPP-4 inhibitor

(1)   作用機轉：抑制DPP-4可以增加GLP-1的量，達到餐後血糖控制 (2)   常用的藥物 Sitaglipin (Januvia)→腎功能不好要調整 (100mg, 50mg, 25mg) Saxaglipin (Onglyza)→腎功能不好要調整(5mg, 2.5mg) Vildaglipin (Galvus)→肝腎功能嚴重受損者不能使用 Linaglipin (Trajenta)→經由腸道排出 (3)   腎功能差者，只有Trajenta不需要調整劑量！！！

TZD類藥物

(1)   作用機轉：可以增加肌肉、脂肪、肝臟對於insulin的敏感性 在insulin分泌足夠的人使用效果比較好 (2)   常用的藥物→基本上現在TZD少人使用…… →Pioglitazone (Actos)→增加水腫、心臟衰竭風險；女性骨折風險 →Rosiglitazone (Avandia)：降血糖效果佳，但是會增加CV risk 已退出多國市場…

SGLT-2類藥物

(1)   作用機轉：抑制SGLT-2 (sodium-glucose co transportor-2) 減少葡萄糖在腎小管的在吸收，達到排糖的目標 (2)   副作用：會增加生殖道感染的風險→candidiasis 腎功能差者不能使用(無法達到排糖的目標)

三、Combination therapy

(1)   可以和Insulin搭配使用

→可以口服藥加上basal insulin (中長效insulin)使用

→如果效果不好，也可以加上Bolus insulin

  (通常建議和insulin sensitizer合開，並停用促胰島素分泌藥物)

(2)   使用insulin要特別小心低血糖→增加死亡的風險！！！

四、結論

調血糖要是門藝術，每個主治醫師的用法都不盡相同！大家可以在臨床上參考不同醫師的作法，並且找到自己調藥的方法！