Day300_Diabetes Mellitus糖尿病簡介 part2

(圖片來源: wikipedia)

一、長期併發症

(1)   包括小血管病變→腎病變、神經病變、視網膜病變

大血管病變→心臟、腦、周邊血管

(2)   病理機轉→Harrison提出四個假設

a.      因為持續高血糖，導致過度糖化的產物生成(advanced glycosylation end products)生成

→會和蛋白質連結，促進動脈硬化、內皮功能受損，造成傷害

b.      血糖升高會促進葡萄糖走向『Sorbitol pathway』

→會改變細胞的電位，增加細胞osmolality，產生自由基

(但臨床上給抑制sorbitol pathway的藥物，並沒有看到併發症減少)

c.       血糖升高會促進DAG→促進PKC(protein kinase C)的活化

→會改變基因表現，造成併發症出現

d.      血糖升高會促進Fructose-6-phosphate生成

→影響內皮細胞蛋白質的功能

(3)   血糖如果有良好控制，可以減少長期併發症的產生！

(4)   小血管病變

→腎病變：

http://almighty914.blogspot.tw/2014/12/day135diabetic-nephropathy.html

→視網膜病變：

http://almighty914.blogspot.tw/2014/12/day136dm-retinopathy.html

→神經病變：(詳見之後的筆記)

(5)   大血管病變：增加冠狀動脈疾病、周邊血管疾病的生成

※周邊血管疾病可能導致間歇性跛行、疼痛、組織壞死

但因為神經病變的因素，所以可能比較不會疼痛(易忽略傷口)

  PE可見pulse下降、變冷、蒼白等

治療可以給anti-platelet (ex. Plavix)、Cilostazol (Pletaal)等

(6)   其他病變：

a.      勃起功能障礙：

→40-60%的男性DM患者有

→成因：神經受損、小血管病變、藥物、testosterone不足、心理等

→診斷：先測血中testosterone，如果小於300，在早上9點前再驗一次，同時要驗PSA和prolactin

→若testosterone低，且PSA及prostate正常，考慮給testosterone

同時可以給PDE5 inhibitor (ex. 威而鋼)

b.      糖尿病足

→因為神經病變，常會導致糖尿病患者的腳產生變形

→因為血管病變，患者傷口不易癒合，一旦感染就很麻煩

加上神經病變，患者可能會較晚才發現自己有傷口

→傷口感染要積極治療，不然後續可能產生壞死，甚至需要截肢

c.       白內障：DM讓白內障提早發生，可能和Sorbitol在水晶體堆積有關

d.      感染：嚴重DM會有免疫抑制，在台灣要小心K. pneumonia的感染

(關鍵字：DM、kp、肝膿瘍、眼內炎)

二、治療原則

(1)   目標→控制好血糖、血脂、血壓；緩解症狀；避免出現慢性併發症

(2)   血糖的控制目標

→血糖目標：空腹70-130mg/dL，飯後血糖小於180mg/dL

→HbA1c小於7

→在有CV風險的病人，控制過於嚴格反而會增加死亡率

  (低血糖是可能死人的！！！)

(3)   血壓的控制目標

→JNC 8：小於140/90 mmHg

→建議以ACEi、ARB為第一線的用藥

(4)   血脂的控制目標

→LDL<100，Cholesterol<150，HDL男生大於40，女生大於50

→如果有CV risk，LDL目標小於70mg/dL

三、治療

(1)   飲食衛教→均衡的飲食

→熱量：女性約1000-1500，男性約1200-1800→依照活動調整

→比例：醣類45-65%，蛋白質10-30%，脂肪<30%

→體重：下降5-10%左右

(2)   運動→可以增加胰島素的敏感性；改善fasting/postprandial glucose

→目標：每周150分鐘

(3)   藥物、胰島素→詳見之後的內容

Washington p849~p853