Day266_Diabetic ketone acidosis (DKA)

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

DKA和HHS是DM最為嚴重的急性併發症，是高血糖症狀光譜的兩個極端，如果沒有給予適當治療，嚴重者可能會死亡，在臨床上要特別小心！

二、流行病學

(1)   DKA通常出現在type 1 DM

但也有可能出現在type 2→ketosis prone type 2 DM

(2)   主要出現在年輕族群(<65歲)

三、病生理機轉

(1)   因為insulin缺乏→人體無法有效利用醣類→利用大量的脂肪(lipolysis)→產生大量的酮體(ketone body)→造成metabolic acidosis

(2)   誘發因子：通常有個身體的壓力→導致glucagon、cortisol、腎上腺素↑

→讓血糖的控制更為困難

(3)   血糖通常低於800mg/dL (平均在350-450左右)

→患者在進入hyperosmolality前，可能就會出現ketoacidosis的症狀而被診斷，所以血糖相對較低

→患者較年輕、從尿液排糖的能力也比老年人佳

  (一開始可降血糖、但後續會導致脫水(osmotic diuresis)、使血糖更高)

(4)   電解質：因為會有利尿效果，鈉鉀也會從尿液中排出

→通常會有很嚴重的鉀離子缺乏 (平均300-600mEq)

(5)   高血糖→產生自由基、造成發炎反應→TNF-alpha、IL-1、6、8、CRP↑

四、誘發因子

→新出現的type 1 diabetes

→中斷insulin治療、insulin量不足夠→不想打針、怕體重增加、怕低血糖

→急性腸胃炎：攝食量↓、打得insulin量不足

→嚴重的急性疾病：MI、sepsis、急性胰臟炎等

→懷孕

五、臨床表現

(1)   DKA通常發展快速(24小時內)

(2)   容易有腹痛、hyperventilation的表現

→metabolic acidosis越嚴重，就越容易出現腹痛的表現

→可能的原因：酸中毒及電解質異常導致胃排空變慢、ileus

              (也可能是underlie有個胰臟炎存在)

(3)   高血糖症狀：吃多喝多尿多；體重下降

(4)   神經學症狀通常在滲透壓超過320~330的時候：

→患者全身無力、focal sign(類似中風)、甚至昏迷

→在HHS患者上相對比較常見

(5)   PE：嚴重脫水、呼吸有水果味(acetone)、hyperventilation (酸中毒)

六、診斷

(1)   為臨床上的急症，需要趕快辨識，趕快處理

(2)   先穩定vital signs

(3)   Lab：測血糖、電解質、osmolality、血漿或尿液中的ketone、動脈血

→DKA預期可看到高血糖、代謝性酸中毒

→血糖：在DKA的患者，通常不超過800mg/dL (平均在350-500)

        在HHS的患者，則經常超過1000mg/dL

→Ketone：包括acetoacetate、beta-hydroxybutyrate、acetone

          Lab做的nitroprusside test→測不到beta-hydroxybutyrate

          (但在嚴重DKA時，beta-hydroxybutyrate是最主要ketone!)

→動脈血：代謝性酸中毒、高anion gap

→osmolality：在HHS會顯著升高(通常大於320)，但DKA則不一定

→電解質：通常會輕微低血鈉(但在HHS嚴重脫水時可能會升高)

          嚴重缺鉀(300-600mEq)

          →但脫水嚴重；insulin不足時，測得的血鉀反而可能會升高

→creatinine：通常會升高，和脫水有關係

(4)   診斷標準：和HHS的區分主要在ketoacidosis的存在

DKA triad：高血糖、high anion gap代謝性酸中毒、酮酸血症

七、治療

(1)   先穩定vital signs

(2)   補水：改善perfusion和hyperosmolality

→DKA缺水嚴重，平均缺體重7%-9%的水

→第一步：先恢復circulating volume

a.      第一個liter的Normal saline→盡快補充

b.      接著輸液補充每小時0.5-1L，直到Vital signs穩定 (通常2-3小時)

c.       依照患者狀況做調整！(上述是心肺功能正常者！)

→第二步：補充total body water deficits

a.      補half saline→150-500mL/hr (血鈉正常or偏高)

→第三步：維持體液的平衡：I/O balance

(3)   校正鉀離子

(4)   胰島素治療：

→血鉀先校正到3.3以上→不然給insulin會讓血鉀更低，導致心律不整

→先給RI 10 U

→接著給IVII：每小時每公斤0.1U (100U in 100mL NS)

→目標的降血糖速率：50-75mg/dL/hr

→如果>100mg/dL/hr，可能會增加osmotic encephalopathy

→Maintenance：

  當患者的血糖降到250mg/dL，就可以降低insulin劑量到1-2U/hr

  同時也要給予D5 half saline，避免低血糖的發生

→當患者可以飲食後，可以轉成皮下insulin

  (停掉IVII前30-60分鐘，要先給第一次的皮下insulin)

(5)   找到precipitating factor→感染？急性事件？創傷？

(6)   要持續監控數據(尤其是電解質、血糖)

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Washington’s manual p856-863