Day267_Hyperosmolar hyperglycemic status (HHS)

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

DKA和HHS是DM最為嚴重的急性併發症，是高血糖症狀光譜的兩個極端，如果沒有給予適當治療，嚴重者可能會死亡，在臨床上要特別小心！

二、流行病學

(1)   主要出現在type 2 DM的患者

(2)   主要在65歲的老年人出現

三、病生理機轉

(1)   因為insulin缺乏→人體無法有效利用醣類→導致嚴重的高血糖

※insulin量雖不足，但還能利用醣類，不至於造成ketone body堆積

(2)   誘發因子：通常有個身體的壓力→導致glucagon、cortisol、腎上腺素↑

→讓血糖的控制更為困難

(3)   血糖經常超過1000mg/dL，造成hyperosmolality

→一來是血糖高、二來是osmotic diuresis

(4)   電解質：因為會有利尿效果，鈉鉀也會從尿液中排出

→通常會有很嚴重的鉀離子缺乏 (平均300-600mEq)

(5)   高血糖→產生自由基、造成發炎反應→TNF-alpha、IL-1、6、8、CRP↑

四、誘發因子

→中斷insulin治療、insulin量不足夠

→嚴重的急性疾病：感染、MI、sepsis、急性胰臟炎等

→缺水、飲水量不足：老年人

→使用會讓血糖難以控制的藥物：steroid、atypical antipsychotic等

五、臨床表現

(1)   HHS通常發展比較緩慢、持續數天，慢慢有吃多喝多尿多、體重下降

(2)   高血糖症狀：吃多喝多尿多；體重下降

(3)   神經學症狀通常在滲透壓超過320~330的時候：

→患者全身無力、focal sign(類似中風)、甚至昏迷

→在HHS患者上相對比較常見

(4)   PE：嚴重脫水、可能有神經學症狀、hyperventilation (酸中毒)

六、診斷

(1)   為臨床上的急症，需要趕快辨識，趕快處理

(2)   先穩定vital signs

(3)   Lab：測血糖、電解質、osmolality、血漿或尿液中的ketone、動脈血

→DKA預期可看到高血糖、代謝性酸中毒

→血糖：在DKA的患者，通常不超過800mg/dL (平均在350-500)

        在HHS的患者，則經常超過1000mg/dL

→osmolality：在HHS會顯著升高(通常大於320)，但DKA則不一定

→電解質：通常會輕微低血鈉(但在HHS嚴重脫水時可能會升高)

          嚴重缺鉀(300-600mEq)

          →但脫水嚴重；insulin不足時，測得的血鉀反而可能會升高

→creatinine：通常會升高，和脫水有關係

(4)   診斷標準：

HHS：高血糖、高滲透壓、神經學症狀、無酸中毒、無ketoacidosis

七、治療

(1)   穩定vital signs

(2)   補水：HHS的患者可能會缺到10-12L的水 (24-72小時補)

      (要考慮患者的心肺狀況和臨床表現適時調整)

(3)   電解質：身體處於缺鉀的狀態！給insulin後要小心低血鉀！

(4)   Insulin：先補水，之後再補insulin！！！！

→先給IV bolus：RI 5-10U

→給IVII：0.1~0.15U/kg/hr

→如果血糖已經降到250-300→可以降到1-2U/hr，同時補充葡萄糖輸液

→當患者已經可以飲食，可以調整成皮下的insulin打法

(5)   處理underlying illness

(6)   小心complication：栓塞、腦水腫、ARDS等

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