Day247_Acute cholangitis

(圖片來源˙ wikipedia)

一、簡介

急性膽道炎以發燒、黃疸以及腹痛為表現，導因於cholestasis和膽道的感染。其最早由Dr. Charcot所提出，嚴重程度可以輕微，但也有可能產生嚴重的併發症甚至死亡。

二、病理機轉

(1)   細菌來源：主要由腸道往上感染(ascending)；血行性傳播則罕見

→平常阻隔細菌：括約肌(Oddi)、持續的膽汁排除、IgA的分泌

→如果這些因子受到干擾，患者出現膽道感染的機會就會增加

(2)   通常是在膽道阻塞的狀況下出現→膽結石、腫瘤、放stent等

(3)   細菌主要是GNB：E. Coli (25-50%)、K.p. (15-20%)、Enterobacter (5-10%)

三、臨床表現

(1)   Charcot’s triad：發燒、腹痛、黃疸→50-75%有此表現

(2)   Reynolds pentad：發燒、腹痛、黃疸、意識混亂、低血壓

→出現在化膿性膽道炎的患者，可能走向septic shock、死亡率高

(3)   Lab：Cholestatic pattern (GGT↑、ALK-P↑)、bilirubin↑、WBC↑、CRP↑

如果患者的膽道阻塞導致肝細胞壞死→ALT、AST也會↑

四、診斷：2013 Tokyo guidelines

(1)   若有以下表現要懷疑有cholangitis：

a.      發燒/發冷

b.      SIRS合併黃疸/肝功能指數異常

(2)   除了上述，若有下列證據，則可以確定有cholangitis

a.      影像上看到膽道擴張

b.      影像上有導致膽道炎的證據(ex. 狹窄、結石、stent等)

五、治療

(1)   穩定vital sign：小心患者sepsis、septic shock

(2)   給予抗生素：要廣效，並能夠cover GNB

→小麻建議：ampicillin + gentamicin；或是levofloxacin

如果嚴重者再加上metronidazole

也可用Carbapenem、Tazocin等

(3)   膽道引流：ERCP或是請放射科引流PTCD

※image：看是不是有明顯石頭的證據，若CT不清楚，排MRCP

若有明確結石的證據：盡快安排ERCP，去撈石頭

若沒有明確結石阻塞的證據：保守治療為主

若患者生命徵象不穩定：保守治療為主

若結石較深、比較不好撈：可以考慮先做PTCD等引流術

  (實際還是case by case處理)

六、預防復發

(1)   若有膽結石，考慮做膽囊切除術

(2)   如果因為良性的膽道狹窄→考慮做手術的修補

(3)   持續性的狹窄：主要在惡性腫瘤出現，考慮放stent

→但過了一陣子，tumor progress，還是可能再次狹窄

Afdhal NH (2015). Acute cholangitis. Retrieved 2015 Jul 23^th from www.uptodate.com