Day248_Acute calculous cholecystitis

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

膽囊炎，為膽囊的發炎，經常是膽結石疾病的併發症，相關定義如下

(1)   acute cholecystitis：右上腹痛、發燒、白血球升高、和膽結石相關

(2)   acalculouscholecystitis：臨床表現為急性膽囊炎，但和膽結石無關

常出現在critically ill患者，約占膽囊炎的10%

(3)   chronic cholecystitis：膽囊的慢性發炎、可能和膽結石的慢性刺激

導致膽囊纖維化、變厚

二、病生理機轉

(1)   因為cystic duct堵塞→膽囊發炎 (可能和lysolecithin有關)→導致膽囊腫大、膽汁secondary infection

(2)   常見的致病菌：E.Coli，Enterococcus、Klebsiella、Enterobacter

三、臨床表現

→右上腹痛(可能轉移到右側肩背)、噁心、嘔吐、食慾不振

→常常在食用油膩食物後一小時產生疼痛

→疼痛會持續4-6個小時

四、診斷

(1)   PE：右上腹疼痛、Murphy sign、也可能有Muscle guarding

(2)   Lab：

→急性發炎：leukocytosis、left shift

→急性膽囊炎並不常合併肝指數或是bilirubin的升高

如果有的話，要考慮到cholangitis、choledocholithiasis (CBD stone)

或是Mirizzi syndrome (石頭卡在遠端cystic duct→由外壓迫CBD)

(3)   影像：

→Sono：壁變厚(>4-5mm)、水腫(double wall sign)

Sonographic Murphy’s sign (用探頭去壓膽囊，造成疼痛)

→核醫檢查：使用Tc99m-hepatic iminodiacetic acid (HIDA scan)

這些放射性物質會被肝臟吸收，由膽道排出

如果膽囊沒有顯影→cystic duct堵塞

→MR cholangiography (MRCP)：非侵入性、敏感性高！

→CT：通常不需做，且也不容易看到石頭(因為石頭常和膽汁isodense)

五、併發症

→Gangrenous cholecystitis：最常見的併發症，產生sepsis-like的表現

→Perforation：通常在gangrene後發生，大部分產生局部abscess

但也有可能進展到腹膜炎

→其他：fistula、emphysematous cholecystitis

六、治療

(1)   NPO，開始飲食後也要避免油膩的食物

(2)   Pain control：NSAIDs、Opioids

(傳統認為Morphine會讓Sphincter of Oddi收縮，導致更嚴重的疼痛，但uptodate指出並沒有足夠的證據要避免morphine的使用)

(3)   Antibiotics：要cover GNB、anaerobic

→大部分的狀況：使用7-10天，若有bacteremia：使用14天

(4)   介入性治療：包括膽囊切除術、引流(ex. PTGBD)

→緊急介入的indication：

a.      患者的症狀持續進展、無法控制的疼痛、血流動力學不穩

b.      懷疑已經進展到gall bladder gangrene、perforation

→如果患者沒有緊急介入的indication，且開刀風險低者，建議在這次住院就切除 (Class 1A)→可以減少手術的危險性

→如果患者沒有緊急介入的indication，但開刀風險高者，且症狀沒有改善者，採用引流(ex. PTGBD)；等穩定後，再考慮切除膽囊

Zakkp SF, Afdgal NH (2013). Acute cholecystitis: pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Retrieved 2015 Sep 3^rdfrom www.uptodate.com

Volmer CM, Zakko SF, Afdhal NH (2015). Treatment of acute calculous cholecystitis. Retrieved 2015 Sep 3^rdfrom www.uptodate.com