Day232_CMV retinitis part2

(圖片來源: wikipedia)

一、相關檢查

(1)   在HIV感染者：CD4的數量通常可以反映出線CMV retinitis的風險

(2)   驗CMV virus PCR：AIDS患者若CMV (+)，較可能出現CMV related疾病

                也可以抽ocular fluid (玻璃體vitreous)做PCR分析

(3)   其他：超音波(評估視網膜剝離)、Fluorescein angiogram(評估ischemis的區域)等

二、治療

(1)   抗病毒藥物：Ganciclovir、Valganciclovir、Foscarnet、Cidofovir

Ganciclovir

1.      會被CMV的viral kinase代謝成ganciclovir monophosphate →接著會被細胞內的kinase代謝成ganciclovir triphosphate，會和dGTP競爭，抑制DNA的合成→抑制病毒的複製 2.      使用劑量(根據uptodate)→IV要緩慢滴注 (1)   induction：5mg/kg Q12H，持續14-21天 (2)   maintenance：5mg/kg QD 3.      副作用 發燒(48%)、腹瀉(44%)、噁心嘔吐、骨髓抑制[血小板低下(57%)、白血球低下(41%)、neutropenia (12-14%)、貧血(16-26%)] 4.      禁忌症：過敏 5.      如果出現嚴重骨髓抑制的問題(ANC<500)，可考慮給G-CSF

Val-ganciclovir (口服)

1.      是Ganciclovir的pro-drug→副作用類似 2.      使用劑量(根據uptodate) (1)   Induction：900mg Q12H，持續21天 (2)   Maintenance：900mg QD

Foscarnet

1.      Pyrophosphate的類似物，能夠抑制病毒DNA的合成 2.      不需由病毒的kinase活化→在ganciclovir-resistant CMV感染有效！ 3.      副作用 發燒(65%)、頭痛(26%)、噁心、嘔吐、貧血、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂

Cidofovir→非常強、但毒性高、較少使用

1.      Cidofovir的活性物質能夠抑制DNA polymerase 2.      劑量： (1)   Induction：5mg/kg qwk，同時給probenecid →probenecid能夠抑制有機陰離子在proximal tubule的移動，以減少此藥物的腎毒性 →記得要給大量水分！hydration！ (2)   maintenance：5mg/kg，每兩周一次 3.      副作用：要特別注意腎毒性！→蛋白尿、Fanconi syndrome等

(2)   眼內注射抗病毒藥物

(3)   Ganciclovir implant：緩慢釋放抗病毒藥物達8個月

→systemic toxicity低、然而另外一隻眼睛發展CMV retinitis的風險較高

(4)   若有視網膜剝離，可以做雷射治療(Laser photocoagulation)或是做PPV (pars plana vitrectomy)

(5)   若因為AIDS而導致CMV retinitis，若使用HAART要小心IRIS (immune reconstruction inflammatory disease，詳見Day113筆記IRIS)

a.      機轉：因為免疫增強→對於CMV產生強烈免疫反應→發炎變嚴重

b.      使用抗病毒藥物後，理論上症狀應該改善，但若加入ART反而出現新的視力症狀，就要想到IRIS的可能性！

c.       表現：可能有retinitis或是uveitis

d.      何時應該加入ART治療呢？

→目前未有定論，但是大部分專家認為在CMV治療兩周後再加入

Altaweel M (2014). CMV retinitis. Retrieved 2015 Jul 12^th from http://emedicine.medscape.com/

Zachary KC (2014). Ganciclovir and valganciclovir: an overview. Retrieved 2015 Jul 12^thfrom www.uptodate.com