Day10_Circulatory shock

Day10_Circulatory shock

Introduction                                                                       

Shock diagnosis

(1)   systemic hypotension→不一定很明顯(尤其在本來有hypertension的患者)

(2)   clinical sign of hypoperfusion (皮膚冰冷、尿量變少、altered mental status)

(3)   hyperlactatemia(abnormal cellular oxygen metabolism)

shock mechanism

(1)   four categories：hypovolemic, cardiogenic, obstructive, distributive

(2)   前三者通常cardiac output會↓；distributive則會上升

(3)   May combined with other type of shock

Differential Diagnosis

→History, PE, Clinical Presentation, Echocardiology等

Initial approach                                                

(1)   給予hemodynamic support，給予輸液，並找出潛藏的問題

(2)   放arterial catheter：監控BP、並做blood sampling

放CVC：快速補充輸液、並可從此管路給予vasoactive agent

(3)   處理：VIP rule：Ventilate, Infuse, Pump

V：Ventilatory support

(1)   建議放arterial catheter監測血氧

(pulse oximetry會因為peripheral vasoconstriction而較不準確)

(2)   放endotracheal tube

→in patient with severe dyspnea, hypoxemia, persistent acidemia

→好處：有效維持呼吸道；減少呼吸肌的耗氧；減少左心室afterload

I：Fluid Resuscitation

(1)   目標：提升cardiac output到preload independent

(2)   可以做fluid challenge technique來判斷患者對於輸液的反應

→輸液的選擇：crystalloid solution

→輸液補充速度要夠快(20-30分鐘內給300-500cc)

→目標要定清楚：在shock病人常是提高systemic arterial pressure

→safety：小心肺水腫！(可監測CVP，小心fluid overload)

→fluid challenge在需要時可以重複做，但若持續沒反應要立即停止！

P：Vasoactive agent

(1)   Vasopressor：

a.      adrenergic agonist是第一線選擇：藥效快、效果強、短效性

→以norepinephrine為最佳選擇！

   (主要是α，加上部分β效果→能增加血壓、同時心跳速變化不大)

→純α agnist (phenylephrine)或純βagonist (isoproterenol)不建議使用

→dopamine(主要是β，加上部分α效果)→效果比norepinephrine差

(無腎臟保護效果、對內分泌系統產生影響、immunosuppresion等)

→epinephrine(低劑量β效果較明顯；高劑量α效果較明顯)

  (會增加心律不整的風險，同時降低splanchnic blood flow→留在二線)

→vasopressin：

  低劑量vasopressin加norepinephrine在septic shock 中使用是安全的

  對於較不嚴重的shock；或使用類固醇的shock 病人有survival benefit

  只能用在high level cardiac output的人；劑量不應高於0.04U/min

b.      inotropic agent

(a)   dobutamine

→以β adrenergic的效果為主

→has limited effect on arterial pressure

→可以改善septic shock患者的capillary perfusion

(b)   phosphodiesterase type 3 inhibitor(milrinone, enoximone)

→降低cAMP的代謝，增加dobutamine的效果

→長效性無法快速調整，對低血壓的病人可能也不太好

→建議intermittent, short term, small dose的給

(c)    levosimendan：貴

→作用在troponin C：增加心肌細胞對於鈣離子的敏感度

→同時會造成vasodilation(打開血管平滑肌細胞的鉀離子通道)

→half life長，使用上有許多限制

(2)   vasodilator→藉由降低afterload，在不影響心肌耗氧的情況下提高心輸出量

Goal of Hemodynamic Support                                                

(1)   arterial pressure→除了血壓外，更重要的是要維持function

initial goal：arterial pressure 65~70mmHg→但是要隨著clinical sign做調整

(2)   cardiac output and oxygen delivery→測量SvO2、ScvO2

→研究顯示，如果在前6個小時能夠將ScvO2維持在70%，能降低死亡率

(3)   blood lactate level

→和不正常的細胞代謝、肝臟代謝功能受損有關

→在lactate level大於3mmol的病人上，若能在2hr下降20%→死亡率↓

(4)   microcircularoty variables

→OPS：可以用來評估微循環是否良好(微血管密度、微血管perfused的比例)

→但能否藉由這variable來評估預後或做為治療的選擇，目前研究還不夠

Therapeutic priorities and goals                                           

(1)   Salvage：重點是要讓病人能夠活下來！(維持基本血壓、做救命的procedure)

(2)   Optimization：提供足夠的氧氣(監控心輸出量、SvO2、lactate)

(3)   Stabilization：減少後續的complication→provide organ support

(4)   De-escalation：讓病人可以不使用vasoactive agent，達到negative fluid balance

Conclusion                                                      

早期辨識，早期治療！處理潛藏原因，給予輸液和vasoactive agent

可以從各種臨床數據(血壓、血氧、lactate等)來評估病人的狀態

Microvascular evaluation may be feasible in the future

Reference: NEJM 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208943