Day11_Calciphylaxis (Calcific uremic arteriolopathy)

Day11_Calciphylaxis (Calcific uremic arteriolopathy)

1.      簡介：calciphylaxis是一種罕見但是非常嚴重的全身小動脈鈣化疾病，血管發生鈣化後會造成局部組織的缺血，甚至壞死。(主要出現在末期腎病變患者)

2.      病生理機制→目前還不甚清楚，可能和鈣磷乘積↑，加上抑制機轉↓

(1)   血管鈣化→血管內皮受損→血管narrowing，血液高凝態→組織perfusion下降→壞死，CUA

(2)   可能和ESRD患者soft tissue和血管鈣化的機轉類似→鈣磷乘積↑

→然而，一般在ESRD患者的血管鈣化，並不會造成缺血性壞死

(3)   PTH的角色？

→原本認為PTH和CUA機轉有關，因為切除副甲狀腺，症狀改善

→但是有CUA的人不一定會有高PTH

→有人推測切除副甲狀腺→PTH↓→對bone的影響↓→製造出hungry bone的狀態→使得鈣磷乘積下降→減緩CUA症狀

(4)   Vit D的角色→vit D會增加鈣磷的吸收→鈣磷乘積↑→增加CUA risk

(5)   血管鈣化的inhibitor↓：包括Fetuin, MGP

→Fetuin：在循環中可以bind鈣與磷，協助鈣磷的清除→減少不正常鈣化

         Vit D會使fetuin↓；發炎狀態也會使fetuin↓

→MGP：在extracellular matrix中，可以和礦物質結合的蛋白→減少鈣化

        其活性和vit K有關→使用Warfarin會使得CUA的機會↑

(6)   慢性發炎以及自體免疫狀態→可能和非ESRD的CUA有關

3.      流行病學

(1)   目前incidence↑→可能和醫界對於此疾病的awareness↑

→有研究估計在洗腎患者的盛行率約4%

(2)   Risk factor：ESRD、女性、肥胖、高磷、低白蛋白、高凝態、特定藥物

(藥物：Warfarin→因為會抑制MGP；vit D；鈣離子補充)

4.      臨床表現

(1)   出現局部的組織壞死→尤其在脂肪多的組織，包括腹部、臀部、大腿

(2)   可能出現網狀青班(livedo reticularis)、ischemic myopathy

(3)   Lab：可能會發現高PTH、鈣磷乘積↑

5.      診斷

(1)   Uptodate建議如果沒有contraindication，可考慮做skin biopsy

(當病人有active infection不建議做，因為可能會造成新的infection)

(2)   切片後可以看到小動脈阻塞、鈣化、纖維化等

(3)   如果不能做切片，可以考慮由影像著手(ex. X ray、CT)→可以看到鈣化

(4)   鑑別診斷：血管炎、emboli、thrombus等(可靠biopsy和臨床表現鑑別)

6.      治療→multi-interventional strategy

→傷口：wound care、pain control、避免局部trauma、可考慮氧氣治療

→IV給予sodium thiosulfate(off label use)：機制仍未明

  (可解離鈣鹽、抗氧化功能可改善endothelial的功能)

→校正鈣磷：鈣磷乘積降到55以下→使用不含鈣的降磷劑(ex. Sevelamer)

→降PTH：用calcimimetic (ex.cinacalcet)，或是作副甲狀腺切除術

→透析時使用低鈣藥水

→Hb控制在9.5~10.5g/dL間(用輸血，而不要用EPO)

→避免使用惡化CUA的藥物：Warfarin、vit D、鈣離子補充、鐵劑等

7.      預後

(1)   CUA預後不好，死亡率高(主要是感染)，對治療反應亦不佳

(2)   有研究估計CUA的一年存活率約45.8%

Reference：Uptodate