醫學的心理社會層面[1]
講者：陳冠宇醫師
這個章節的重點，是要讓我們了解，人是社會建構下的產物。你看到了一個病人走進來，他背後代表了一群人，代表了一個社會的脈絡。
醫療也是，他並不只是單純的醫師提供醫療服務給病人這麼簡單而已，也有牽涉到社會文化的面向，經濟的面向，醫師的個人心理層次，病人的個人心理層次等等，遠比想像中來得複雜許多。以下的內容會由『個人心理層面』、『家庭層面』、『社會經濟層面』與『文化層面』四個面向來探討其對醫療的影響。
首先，從個人心理層面談起，在這裡我們聚焦在『個人就醫的理由』。一個人要尋求醫療資源，首先他必須要能『認知到自己有症狀』，接著才會『選擇適合的處置』。然而，就認知這件事，就與個人的特質和忍受度有關。有些人一點點疼痛就受不了，有些人卻可以忍受極大的痛苦才就醫。接著，選擇適合處置的部分，也與『個人習慣的療法』或『金錢的負擔』有關。
以喉癌患者為例，有些人都到很嚴重，癌細胞大量侵犯時才就醫，這是為什麼呢？一來，他們雖然感到有問題，但是身為家庭的支柱，他們不希望造成家人的煩惱，所以選擇忍耐下來。加上治療這件事所費不貲，如果家庭的經濟環境不好，更會延後就醫的時間。
接著，談到家庭層面。要謹記在心的是，當我們看到一個人，他不是一個人，他的背後代表了一整個家族。家庭同樣會影響到一個人的就醫行為，每個人都是受到家庭教育的影響。如果一個人從小到大，生病時家人都給他吃成藥，那他長大後也會有同樣的習慣。此外，家庭也是個支持病人的重要後盾，如果這個支持系統很強大，病人本身就能獲得較好的照顧。(更多的細節請看社區醫學-社區家庭訪視)
此外，可以思索，一個人如果罹患了癌症，對這個家庭是好是壞？其實，在某些情況下，癌症的確是家庭關係的轉機。癌症的發生無疑是個震撼彈，在僵化的婚姻關係中，有機會產生轉變的契機。(可能會因此更珍惜彼此相處的時光)
第三個部分，談到社會與經濟的面向。隨著現代醫學的發展，它的樣貌也跟著轉變。台灣早年的醫療，因為住宅與診所是同個地方，所以醫生同時代表了社區的安定力量，病人也通常是社區的民眾，彼此的關係是很熱絡的。然而，臺灣現在的醫療集中在大的教學醫院，與社區分離，所以與病患的關係也大不相同。此外，隨著科技的發展，醫生也更加依賴儀器，而在不自覺間去人性化。醫美的蓬勃發展，也顯示了台灣醫療的商業化。
醫療的目的是要給予病人健康，然而，無可避免的，在進行醫療業務的時候必伴隨著醫源性病(iatrogenic)的風險。除了臨床上的受傷外，也可以放大到社會與文化的層面。先從社會醫源病(social iatrogenesis)談起，當我們提供大量且便宜的醫療時，是否變相也鼓勵病人生病？因為當醫療的可近性提高，個人也因此覺得生病也沒甚麼大不了，而不注重平時的保健，所以就使用更多的醫療資源(overconsumption)。接著談到文化醫源病(cultural iatrogenesis)，醫學經由各種社會化的機制，讓社會成員相信一切都能老、病、痛苦都能經由醫療的手段解決。這將使每一個人都無視於健康問題所內含的社會成因，醫學也成為合法化社會及環境問題的「麻醉劑」[2]。
最後談到文化層面與醫療的關係，最明顯的例子就是台灣社會的中醫和西醫。隨著文化的變遷和西方醫療的進駐，人民在醫療的選擇上也跟著發生消長。
總而言之，醫療並不是單純的醫療團隊和病人的簡單關係，還需要考量到更多背後的社會和文化因子。
References
[1]陳冠宇老師10/11上課講義內容
[2]林佳韻 「心靈疾病」的建構─台灣SPA新聞報導分析
(擷取文化醫源病的解釋)
後半段還有一些小重點，以條列式來說明
1. Psycho-Cardiology
→『心理社會』因素是CAD的風險因子，也會影響到病人如何面對疾病
→Depression可能會造成CAD，機制包括『刺激HPA axis』、『交感神經失調』、以及行為上的改變。(細節請看ptt上的圖)
→病人面對AMI診斷的情緒：fear→denial→depression
2. 德國的心身醫學發展
(1) 心身醫學的定義
→Psychosomatic medicine deals with the interactions between physical, emotional and social processesin the occurrence, course and patient’s coping with disease and states of suffering.
(2) 德國心身醫學的發展
→傳統的醫療：精神分析(神經科與精神科) vs整體醫療(內科醫師)
→在二戰的時候，精神分析學派被鎮壓，大師們流亡國外
→戰後的早期發展：戰後開始有一些心身醫療機構
→年代的轉折(1960年代)：學生運動；分析取向心理治療減少住院的花費
→專科的確立(1970年代)：醫學院成立心身醫學與心理治療科；也漸漸將相關的治療納入健康保險給付的範圍
(3) 心身醫學的現況
→精神科較注重生物醫學取向；心身科較注重社會心理取向(精神分析)
→重點在於心身症，功能性疾患，飲食疾患等
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