高山症(High altitude illness)
Gallagher SA, Hackett P, Rosen JM (2015). High altitude illness: Physiology, risk factors, and general prevention. Retrieved 2017 April 22nd from www.uptodate.com
Gallagher SA, Hackett P (2016). Acute mountain sickness and high altitude cerebral edema. Retrieved 2017 April 22nd from www.uptodate.com
Gallagher SA, Hackett P (2016). High altitude pulmonary edema. Retrieved 2017 April 22nd from www.uptodate.com
簡介
隨著交通的方便，到高山地區的旅遊也越來越快速且方便。然而，這樣快速的高度攀升，超過了人體的適應機制，進而也造成了高山症的風險增加。
高海拔的生理變化
- 氣壓下降
→在高海拔處，氣壓會下降，進而影響了吸入的氧氣分壓(PIO2)
→公式：PIO2=FIO2 x (Pb-47mmHg)
※FIO2，氧氣佔吸入空氣的比例，為常數(21%)；Pb，氣壓
※在高處，Pb↓，進而導致PIO2下降
→在高海拔處，吸入的氧氣分壓下降，若無法滿足運動的需求，將導致組織的缺氧，又稱為『Hypobaric hypoxia』
- 人體的適應(Acclimatization)
→能夠提升組織的氧氣供應效率，並在細胞層級改善氧氣的利用
→在攀升後數分鐘開始，需要數周來完成
- 適應1：缺氧後通氣反應(Hypoxic ventilator response，HVR)
→缺氧後，刺激周邊化學受體→升高每分鐘通氣量，CO2↓、pH↑
→在同高度待數天，HVR的敏感性會增高
通常需要待在同個高度4-7天，才會達到HVR的最大值
→HVR由基因決定，個體差異大
- 適應2：循環的改變
→組織缺氧，導致肺動脈收縮→肺高壓、A-a gradient增加
→暴露高海拔初期，交感刺激，心輸出量、血壓、心跳短暫升高
→然而1-2周後，因為體液(preload)減少，導致stroke volume下降
體液的減少和利尿、水分進入third space、醛固酮抑制有關
- 適應3：血液學的變化
→血紅素濃度升高，初期和血漿濃縮有關係，後期和EPO刺激造血有關
- 適應4：氧氣的運輸與利用
→缺氧誘發轉錄因子HIF-1→刺激VEGF→血管新生、NO合成
→最後，達到氧氣運輸效率提高的目標
高山症名詞定義
- 高山症High altitude illness (HAI)
→為高海拔攀升後出現的腦部/肺部症候群的總稱
→當海拔攀升過快，或合併有其他共病，將影響人體的適應機制
最後導致血管外液體的堆積，造成臨床表現
→這些症狀對下降高度及氧氣給予皆有反應
- Acute Mountain Sickness (AMS)
→為最常見的高山症形式
→可能和腦血管壓力/通透度增加有關，進而導致腦部水腫
其病生理機轉與HACE相同，但嚴重程度較輕微
→臨床表現：頭痛合併非專一性症狀(ex.疲累、食慾不振、噁心嘔吐)
→通常在抵達高處後6-12小時才出現表現(但也可能更早或更晚)
- High Altitude Cerebral Edema (HACE)
→HACE為最少見高山症形式
→病生理機轉類似AMS，但是嚴重程度較高
→出現腦病變表現，包括步態不穩、意識改變、認知功能下降
→出現時間難以預期，12小時~3天都有可能
- High Altitude Pulmonary Edema (HAPE)
→少見，可能會致命的非心因性肺水腫
→肺部的血液-氣體屏障被破壞，導致液體不正常的堆積在肺組織
可能和通氣反應差、交感神經興奮增加、肺血管收縮、肺高壓等有關
→通常在快速攀登後2-4天出現
→一開始症狀不明顯，包括乾咳、活動喘、爬坡困難
更嚴重者，休息時也會感到喘，活動時更為嚴重
→PE：喘、呼吸急促、低燒、血氧下降(通常在50%-75%)
- 其他相關的疾病
→在non-REM sleep出現呼吸型態改變，類似cheyne-stokes的呼吸，反應了睡眠時出現了缺氧和鹼中毒的狀況
→視網膜出血：少有症狀，且通常在5000公尺以上出現
危險因子
- 有些個體就特別容易發生高山症，大部分無法解釋
- 過去曾經有高山症病史
- 爬升的速率過快，使得身體來不及適應
- 使用物質(ex.酒精)，干擾了身體的適應機轉
- 有共病，干擾了呼吸與循環的適應
高山症的風險評估
低風險 | 無過去高山症病史，且預期爬升小於2800m |
花2天或以上的時間抵達2500-3000m的高度 | |
在超過2500m時，每日爬升不超過500m (睡覺地點高度)，且每上升1000公尺，會多花一天讓身體適應高度 | |
中風險 | 過去曾有AMS的病史，且在2天內爬升2500-3000m的高度 |
無AMS的病史，但在2天內爬升2800m以上的高度 | |
在超過3000m時，每日爬升超過500m(睡覺地點高度)。每上升1000m，會多花一天讓身體適應高度。 | |
高風險 | 曾有嚴重的高山症(HACE、HAPE) |
曾有AMS的病史，且在2天內爬升2800m以上的高度 | |
兩天內爬升超過3500m的高度 | |
在超過3000m時，每日爬升超過500m(睡覺地點高度)，且每上升1000m，並沒有安排時間讓身體適應 | |
有其他共病症，可能會誘發高山症 |
高山症的預防
- 爬升速度不要太快，最重要也最安全的作法
→平常住在1500m以下的人，不要突然爬到2800m (睡覺地點高度)
→每天爬升不要超過500m，且每1000m要安排一日讓身體適應
- 提前適應(preacclimatization)
→提前暴露在高海拔的環境
→預計爬超過4500m以上的高山時，可提前在2500m的環境住個幾天，讓身體能夠提前適應高海拔的環境
- 避免酗酒以及服用安眠藥
→這些物質會影響身體的適應，尤其是剛爬升的前兩晚
- 預防藥物給予
→誰要給：高風險者(見上述表格)
→預防HAPE：首選給nifedipine (其他：Sidenafil、dexamethasone)
→預防AMS/HACE：首選給acetazolamide (其他：dexamethasone)
高山症的治療
- AMS的治療
→輕微的AMS給予保守治療即可，更嚴重的AMS則需要給予藥物，下降高度、氧氣補充、壓力艙治療(hyperbatic)
→保守治療包括避免繼續攀升、限制活動、避免酒精/安眠藥、給止痛止吐藥。大部分的患者都能在接下來1-2天適應，症狀緩解。
→下降高度：最有效的治療方式，通常保留給症狀持續或惡化者
→高壓治療：山地診所常備有膠囊型壓力艙
(http://www.chinatimes.com/newspapers/20150505000914-260113)
→藥物治療：Acetazolamide、Dexamethasone
→直到症狀緩解後，才能夠繼續攀升！！！
- HACE的治療
→需緊急介入，包含立即下降高度、Dexamethasone、氧氣補充、壓力艙
→HACE常發生在遙遠的高處，立即的下降有難度，重點是要早期辨認，在患者還能走的時候就下降高度。
- HAPE的治療
→早期發現，早期治療非常重要
→治療包括下降高度、補充氧氣、壓力艙、休息
→藥物治療：Nifedipine、PDE-5 inhibitor (Tadalafil和Sildenafil)
高山症藥物的介紹
- Acetazolamide (丹木斯Diamox)
→預防AMS和HACE的有效藥物
→機轉：阻斷carbonic anhydrase，加速身體的適應機制
促進bicarbonate流失，身體pH下降，刺激通氣、改善氧合
能夠維持睡覺時的血氧、避免嚴重的低血氧發生
其利尿的效果，也能夠改善高山症的液體堆積
→副作用：周邊感覺異常、多尿、過敏反應(為磺胺類藥物)
- Dexamethasone
→預防AMS和HACE的有效藥物
→無法協助身體的適應機制，停藥後攀升可能會惡化症狀，因此通常會建議用acetazolamide作為預防藥物，而將dexamethasone保留為治療藥物
→避免使用超過7天，減少副作用(ex. 高血糖、蛋白質分解、免疫抑制等)
- Nifedipine
→為非選擇性的鈣離子通道阻斷劑
→能夠減少肺血管阻力和肺動脈壓
- PDE-5 inhibitor
→包括Tadalafil(犀利士)和Sidenafil(威爾鋼)
→能夠阻斷cGMP的分解，進而延長NO的血管舒張作用，進而減少肺部血管收縮以及肺高壓
- 藥物怎麼給，各家的差異蠻大的，可以參考uptodate表格或台灣高山症與耐缺氧研究中心
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