[NEJM tiny summary] Summary 16_20151105

1.      Malignant Transformation of Hymenolepis nana in a Human Host

(1)   本周最讓讓世人感到驚奇的，大概就是這篇case report了！

H. nana是一種絛蟲，是最為常見的人類絛蟲，盛行率非常高，但大部分的人都沒有症狀。H. nana相對於其他絛蟲，其生活史能夠在小腸中完成，不需要中間宿主(autoinfection)。因此在免疫抑制的患者上，可能會出現大量的蟲體。腸道感染可選擇praziquantel或nitazoxanide；組織侵犯的感染可給Albendazole

(2)   本篇是在講一名AIDS患者，出現發燒、咳嗽、體重下降的表現。CT看到胸部有大大小小的nodules (0.4-4.4cm)，同時有多處淋巴結腫大(lymphadenopathy)。因此做了淋巴結和肺部的biopsy，後來發現其中有許多小且不典型的細胞(惡性腫瘤樣)，最後卻發現這些具有惡性腫瘤特性的細胞來自於H. nana→→Malignant transformation of H.nana

(3)   令人遺憾的是，患者對於治療反應效果並不佳，不論是給予albendazole或是恢復HIV的用藥，最後還是因為疾病持續進展、腎功能衰竭而去世。

 

2.      Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy

(1)   胎兒發育是個複雜的過程，然而如果孕婦在懷孕期間診斷出癌症，對於胚胎發育是否會有不良的影響？若在懷孕期間給予化療，對於胎兒又有何影響？目前這些資料都非常缺乏，使得臨床醫師難以做出抉擇。本研究結合多醫學中心的資料，研究在懷孕期間接受化療，對於兒童之後的發育成長，是否有影響？

(2)   本研究為一多醫學中心的case control study

→兩組小孩，一組母親在懷孕期間診斷為癌症，另一組則沒有

→使用健康問卷、病歷來收集兒童的健康狀態

→在出生後18個月、36個月做健康檢查，了解孩童的發展狀態

(3)   結果：總共收了129個孩童，其母親在懷孕期間診斷為癌症

→其中，96個小孩接受過化療、11個接受過放療，13個只接受手術，14個沒有接受治療

→prenatal exposure組：28個小孩的體重低於10^thpercentile (22%)

  Control組：19個小孩體重低於10^th percentile (共125人，15.2%)

  兩組之間沒有顯著的差異

→智能發展上，兩組也沒有顯著的差異

(4)   結論：孕婦在懷孕期間被診斷為癌症，不論是否接受治療，在本研究中看起來對於孩童的發展、智能及心臟功能並沒有出現顯著的損害。

---------------------------------以下感謝林嘉興提供！！！-----------------------------------

3.      Nivolumab v.s Everolimus in advanced renal cell carcinoma

(1)   前言:  前不久 的 NEJM weekly summary才剛提到：免疫治療在癌症治療中將會扮演越來越重要的角色，沒想到本周NEJM刊登的這篇phase 3 臨床試驗中，又描述到了Nivolumab在Renal cell carcinoma的治療效果。這又是另一個immunotherapy用來治療癌症的突破性發展!! 所以小編覺得很喜悅XDD

(2)   Anti-PD1 (Nivolumab)

→Renal cell carinoma(腎臟細胞癌): 約有30%在診斷的時候已經到了末期全身轉移的階段!!

--->目前為止已經有諸多標靶藥物可以使用在腎臟細胞癌：VEGFR inhibitor或是mTOR inhibitor

---> Everolimus就是一種 mTOR inhibitor：已被FDA獲准可以用來治療那些對於 Sorafenib或Sunitinib無效的末期RCC。然而整體的存活率和治療的反應率還是非常有限。

---> PD1-PDL1 interaction：研究已經證實，T 細胞上的PD1(Programmed death 1)如果跟癌症細胞上的 PDL-1  結合，會抑制免疫系統，降低T細胞對於腫瘤細胞的攻擊

--->Nivolumab：是一種PD-1 IgG4 antibody，原理是希望藉由抑制 PD1-PDL1 interaction來削弱T細胞被腫瘤抑制的程度，來進而恢復身體原本對抗腫瘤的免疫能力。之前的phase 2 study已經顯示Nivolumab有20%的response rate，並使整體存活時間延長為18-25個月

--->本篇乃為phase 3 trial欲探討Nivolumab用於末期腎臟細胞癌的治療效果與安全性!

(3)   結果

→受試者：821位已經接受過1-2種antiangiogenic標靶藥物的末期腎臟細胞癌病人

→Nivolumab vs. Everolimus：

a.       整體存活時間延長： 25個月 v.s 19個月

b.      治療反應率增加：25% v.s  5% (<0.001)

c.       Progression free survival：4.6個月 v.s 4.4個月 (p=0.11) (代表就算是progression，免疫治療也能keep 病人不死？？？)

d.      Grade 3 or 4的副作用較少：19%  v.s 37%

(4)   結論：跟Everolimus比較起來，使用Nivolumab治療末期 Renal cell carcinoma的病人，可以有效延長存活的時間，而且副作用還比較小!!

4.      Cabozantinib v.s Everolimus in advanced renal cell carcinoma

(1)   Cabozantinib

→Renal cell carinoma(腎臟細胞癌): 約有30%在診斷的時候已經到了末期全身轉移的階段!!

→von Hippel-Lindau (VHL) tumor suppressor gene被去活化以後 ，腎臟細胞癌 (多為Clear cell type)  多有VEGF表現量增加的現象。

→目前許多的標靶藥物就是設計來抑制VEGF包含 :

(a)    第一線標靶 :  Bevacizumab、Sunitinib 、Pazopanib   (Progression free survival 約為8-11個月)

(b)    第二線標靶：Sorafenib、Axitinib     (Progression free survival 約為3-5個月) ( 第一線藥物用過之後如果又繼續Progression會使用)

(c)    第三線標靶：Everolimus  (是 mTOR inhibitor) ( 接受Sunitinib、Sorafenib後繼續progression會使用，可以增加progression free survival但是沒有overall survival的好處)

→Cabozantinib：是一種Multiple Tyrosine kinase inhibitor，可以針對VEGFR，MET，AXL，其中的MET&AXL又被認為跟癌症產生對於 VEGFR抑制劑的抗性有關，已被獲准使用在 metastatic medullary thyroid cancer

→本篇乃為phase 3, open-label, randomized trial欲探討Cabozantinib相對於Everolimus來說，對於已經使用過VEGFR 標靶藥物的末期腎臟細胞癌病人的治療效果與安全性!

(2)   結果

→受試者：658位 已經使用過VEGFR 抑制劑的末期腎臟細胞癌病人

→Cabozantinib versus  Everolimus

a.       Progression-free survival延長： 7.4個月 v.s 3.8個月 (p<0.001)

b.      治療反應率增加：21% v.s 5% (<0.001)

c.       Overall survival survival有延長：p = 0.005但在 interim analysis中沒有達到顯著延長，而且也不是一開始設定的primary end point

d.      ***Interim analysis：是指在資料收集完全之前就進行分析，若有顯著好處或壞處，可以提早終止臨床試驗。

e.       副作用較多：60%  v.s 25%

(3)   結論：跟Everolimus比較起來，使用Cabozantinib治療已經使用過VEGFR 標靶藥物的末期腎臟細胞癌病人，有較長的progression-free survival!!

5.      Lenalidomide plus Rituximab as initial treatment for Mantle cell lymphoma

(1)   Mantle cell lymphoma特性:

a.       鬧事的人的人是誰? --->  CD5+ CD23–的 follicular mantle B cell

b.      有甚麼基因及分子的變異? ---> t (11;14)(q13;q32), cyclin D1 大量表現

c.       存活率: 難以治癒，存活中位數為4-5年

d.      目前初步治療首選: 高強度化療以及造血幹細胞移植(Hematopoietic cell transplantation)

e.       治療的缺點：強度太強副作用太高，但Mantle cell lymphoma的絕大多數患者都是年紀都頗大，所以常常無法接受這樣的治療!!

(2)   Lenalidomide

a.       是第二代免疫調節(immunomodulatory) 的藥物

b.       功能：

可以刺激 T 細胞、自然殺手細胞(NK cell)的增殖 (來殺死腫瘤)

可以抑制血管新生(angiogenesis)及淋巴管新生(lymphangiogenesis)

可以透過降低 cyclin D1的表現來造成腫瘤細胞的凋亡(apoptosis)

可以增加 Rituximab (anti-CD20) ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)的效果!! 而可以克服 該疾病對於 Rituximab的抗性!!

c.       本篇乃為phase 2, uncontrolled, multicnter欲探討 Lenalidomide合併Rituximab 作為Mantle cell lymphoma的初步治療的效果與安全性!

(3)   結果

→受試者：38位 尚未經過任何治療的Mantle cell lymphoma

→最常見Grade 3 & 4副作用：為噬中性白血球數目降低 (50%病人)，紅疹(29%病人)、血小板數目降低(約13%病人)

 →在追蹤第30個月時：整體反應率為92%、完全反應率為64%

 →兩年疾病沒有惡化的存活比率(2 year progression free survival) : 85%

 →兩年存活率：97%

 →生活品質：有改善

(4)   結論： Lenalidomide合併Rituximab 作為Mantle  cell lymphoma的初步治療的是有效果的!