Day41_ 術後疼痛控制(下)

1.          簡介：在這個部分，將會對每個止痛藥做介紹，供大家做為使用上的參考！

2.          鴉片類藥物opioids→有IV和口服的劑型

(1)   作用機轉：活化opioid receptor→影響離子通道→達到神經抑制的效果

(2)   生理作用：止痛、呼吸抑制、血壓降低、心跳↓、便秘、鎮靜等

※特別小心血壓低、呼吸抑制的問題！→小量多次給予比較安全！

※opioids類藥物的解毒劑：Naloxone

(3)   藥物介紹

a.      Morphine

→onset快，peak再1~2小時出現，半衰期3-5小時

→老師建議用morphine做術後止痛，但要小量多次給才安全！

b.      Pethidine(=Meperidine=Demerol)

→麻醉科醫師和uptodate強調，不建議將Demerol用在術後止痛

→side effect：欣快感、降低seizure的閾值

→此外，其活性代謝物Normeperidine在肝腎不好的人代謝慢

c.       Fentanyl

→是morphine的衍生物，為morphine的100倍強

→脂溶性、onset更快(4-10min)

→常用在continuous IV infusion，主要用在ICU中

d.      Sufentanil、Alfentanyl、Remifentanil

→都是fentanyl的衍生物

→onset非常快(2~3min)，半衰期短

3.          NSAIDS

(1)   作用機轉：抑制COX→進而減少prostaglandin的生成→減少神經刺激

(2)   效果相對沒那麼好，適合mild到moderate的疼痛

(3)   藥物介紹

a.      Aspirin：老一代的NSAIDS，不同劑量有不同效果，主要用來抗血栓

b.      Ibuprofen、Indomethacin、Ketoroloc

→同時影響到COX1和COX2

→副作用→不能用在氣喘、腎功能差者！！

(a)   胃潰瘍：COX1生成的prostaglandin可保護胃黏膜

(b)   氣喘惡化：抑制COX後，導致arachidonic acid往leukotriene的pathway走→leukotriene↑→氣喘惡化

(c)    腎功能惡化：要非常小心！prostaglandin生成受抑制後，會導致入球小動脈收縮，進一步造成GFR下降

c.       Celecoxib：選擇性的COX2抑制劑：小心cardiovascular risk

4.          Acetaminophen

(1)   作用機轉：仍不明，主要還是和COX的抑制有關

(2)   適合mild到moderate的疼痛

(3)   副作用：

→大量使用後，可能會導致肝毒性！→是急性肝衰竭的重要成因

→機轉：其代謝物會造成肝臟的毒性，但是在GSH的存在下，可以將毒性給解除；然而，當人攝入大量acetaminophen後，GSH無法因應，導致代謝太慢及後續肝毒性的發生

(4)   治療：維持vital sign，給予N-Acetylcysteine (NAC)

5.          Ultracet (Tramadol+acetaminophen)：較新型的止痛藥

(1)   機轉：對mu receptor有作用；此外，它也能抑制serotonin和norepinephrine的回收

(2)   副作用：和其他弱opioids類似

→健保署核准的適應症：使用非鴉片類止痛劑無效的中度至嚴重性疼痛

→也要小心seizure的發生，但通常是病人同時服用抗憂鬱等藥的情況

→使用上相對安全，且副作用較少~~

6.          其他止痛用藥

(1)   ketamine：NMDA的inhibitor，可減少opioid tolerance

→缺點：會有幻覺、身心分離、間質性膀胱炎等問題

→在慢性使用opioids藥物的人，可能在高劑量opioid的使用下仍無效，此時ketamine可以介入

(2)   Alpha2 agonist：機轉仍不明，可能和acetylcholine的釋放有關

(3)   anticonvulsant：gabapentin、pregabalin等

→主要用來處理慢性的神經痛