Day33_ Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient

Day33_ Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient

The Clinical Problem                                                       

1.       營養不良的問題時常出現在critically ill的病人

→其中20~40%有protein-energy的缺乏

2.       營養不良會增加病人的死亡率以及併發症

   →muscle↓、感染↑、傷口癒合變差、ICU天數↑

Pathophysiology and Effect of Therapy                                  

1.       當病人處在critically ill時，catabolic hormonal和cytokine↑

→cortisol、catecholamine、glucagon↑

→發炎性的細胞激素↑(IL-1、IL-6、IL-8等)

→anabolic hormone(ex. Insulin)的resistance↑

→導致肝醣分解↑、糖質新生↑→muscle、lipid的分解↑

2.       在critically ill的病人，通常面臨兩個問題

→身體對於營養的需求↑：因為傷口要癒合、stress、Infection等

→身體對於營養的攝取↓：因為腸胃不適、噁心嘔吐、焦慮、活動量↓、腸道血液供應↓等問題

→導致critically ill的病人沒辦法獲得身體所需的能量

3.      於是，我們會使用NG tube，將營養送入腸胃道→狀況好轉再try oral diet

→然而，約有10~15%的病人無法由腸胃道獲得營養

→因此，需要從靜脈輸液獲得營養→Total Parenteral Nutrition (TPN)

Clinical Use                                                                

1.      要評估病人的nutritional status

→albumin等血中蛋白會因為感染、水分等因素波動，不是個好的營養指標

→詳見NEJM的表格，上面有各種營養不良的表現

2.      在ICU使用靜脈營養的時機仍然有許多爭議

→腸道營養比較便宜、可以維持腸道功能和黏膜結構、且有較低的感染率

→然而，如同上述，腸道營養可能會有underfeeding→導致營養不良

3.      critically ill病人使用靜脈營養的indication

→大量的小腸切除、小腸近端的high output fistula、小腸破裂等

→病人無法經由腸胃道獲得營養或相關禁忌症：包括嚴重嘔吐腹瀉、部分或全腸阻塞、嚴重腸胃道出血、循環不穩定

→通常無法由腸道獲得營養3到7天後，就可以考慮使用全靜脈營養

→如果腸胃道功能改善，就要盡量使用腸胃道營養！

4.      全靜脈營養主要從中央靜脈給予

→因為高osmolality，周邊靜脈發生靜脈炎的機會較高

→這個中央靜脈管路建議不要做為其他給藥的途徑，專門做為營養路徑

5.      全靜脈營養的formulation

→要保持無菌，避免照光，使用infusion pump來控制給的速率

→其成分需要按照每個人的需求做調整

→需要的能量約等於resting energy expenditure(可測量)的1到1.2倍

  (另一個方式：20-25kcal/kg)

→macronutrient：葡萄醣、胺基酸、脂類

(a)    amino acid：1.2~1.5g/kg/day

(b)   lipid emulsion(要先乳化，不然無法溶於水)：1~1.3g/kg/day

(c)    葡萄糖：要注意血糖的狀態

→根據NICE-SUGAR trial：ICU病人的血糖應控制在180mg/dL以內

→目前仍然有許多的爭議與討論

 →電解質、維生素都需要適度的補充

6.      定時monitor：電解質、血糖、肝功能、gas等

Adverse Effects                                                        

1.      mechanical：置入靜脈導管時的相關風險(氣胸、出血、thrombus)

2.      Infection：管路會增加感染的風險(高血糖者的risk更高)

3.      metabolic的問題→refeeding syndrome和overfeeding

→糖分代謝增加→導致thiamine的大量消耗→產生thiamine deficiency

 →insulin的分泌增加→由於有antinatriuretic的作用→water retention

→電解質的不足→導致心律不整的發生、甚至導致心臟衰竭

→其他：hypercapnia、hepatic steatosis、免疫缺失、神經肌肉失調等

Reference: NEJM 
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0806956