Day24_Aortic Dissection

Day24_Aortic Dissection

1.      簡介：主動脈剝離是CVS的急症，會造成嚴重的胸痛，並可能會導致血液循環的問題，甚至休克死亡，早期診斷並給予適當治療才有辦法提升存活率！

2.      病生理機制：

→首先，主動脈的內膜intima撕裂，加上主動脈media的退化，導致血流持續撕裂血管壁，血流進入並將intima和media分開，形成false lumen。

→接著，血流可能會持續往上往下撕裂，甚至影響周邊的血管導致缺血或到心包膜處導致cardiac tamponade

3.      發生率與危險因子

→發生率大約是每年每十萬人2.6~3.5人，主要發生在60-80歲的男性

  →危險因子：高血壓(最重要！)，動脈粥狀硬化，有aneurysm，血管炎，collagen的問題(ex. Marfan syndrome)，bicuspid aortic valve，某些毒品(可能和血壓快速大幅↑有關)，Turner syndrome等

4.      dissection的分類：Debakey系統和Stanford系統

(1) Debakey系統：type1(從ascending開始，影響到arch)，type2(從ascending開始，沒有影響到arch)，type3(從descending開始剝離)

(2) Stanford系統：type A(有影響到升主動脈)，type B(沒有影響到升主動脈)

(3) ascending的主動脈剝離較常見，尤以right lateral wall最好發

5.      aortic dissection的特殊情況

(1)   intima tear without hematoma：

→少見，intima撕裂，暴露出media，但是沒有進一步的發展

(2)   aortic intramural hematoma：可能和vasa vasorum的破裂有關

(3)   penetrating atherosclerotic ulcer：

→粥狀動脈硬化斑塊處有ulcer，可能會進展至dissection或是perforation

6.      臨床表現：

→嚴重、sharp、撕裂般的劇痛，從前胸痛到後背，可能會輻射至胸或腹部

→可能會同時伴隨syncope、心肌梗塞、心臟衰竭、cardiac tamponade等

→無痛的dissection也可能有，但相對少見，主要在老人、type A

→如果影響到周邊的血管，可能會有缺血的sign出現(pulse↓)

→侵犯升主動脈：acute aortic regurgitation(AR)、心肌梗塞(冠狀動脈被壓迫)、cardiac tamponade(撕裂到心包膜，導致血液進入)、神經學症狀(影響到腦部血流)、Horner syndrome(血腫壓迫到交感神經)、血胸等

→侵犯降主動脈：除了疼痛之外，也可能會有內臟下肢缺血、腎功能受影響、神經學症狀(spinal cord ischemia)

     

7.      診斷

→重要三特徵：突然性的胸痛、CXR上看到縱膈腔widening、pulse出現變異(ex. 摸不到pulse，或是兩手的blood pressure差異>20mmHg)

→serum marker：

  (1)D-dimer(小於500ng/mL較不可能是aortic dissection)

(2)smooth muscle myosin heavy chain：sensitivity較高，但還需更多的研究

→imaging：CXR(看到縱膈腔widening)、TEE(不穩定的患者可考慮)、CT(能在aorta看到兩個space，但病人vital sign要相對穩定才能做)

8.      治療

(1)   升主動脈剝離(Standford type A)需要緊急開刀→可能有致命的併發症

(2)   循環穩定，且較為安全的降主動脈剝離→可考慮用藥物治療

→要監控其vital sign！

→藥物治療：降血壓(100-120mmHg)、降心跳(60以下)→給beta blocker

(3)   降主動脈剝離的開刀適應症

→主要的branch受影響，導致end organ缺血，持續性高血壓，疼痛，持續進展的剝離，產生dissecting aneurysm，還有aortic rupture

→若病人有Marfan syndrome，也可以考慮手術

(4)   在較為穩定的病人：可考慮放stent；在緊急狀況時，則會選擇open heart

(5)   治療後，病人應持續給予降血壓藥物來減少血管壁的受力

→定期follow是否有新的dissection，或是有aneurysm生成

Reference: uptodate