Day09_Ventilator associated pneumonia (VAP)

Day09_Ventilator associated pneumonia (VAP)

1.      簡介：VAP是院內感染的一種，定義是在使用呼吸器48小時後新產生的肺炎。VAP相當常見，也相當重要，早期發現並給予治療才能提高存活率！

2.      臨床表現

→發燒、痰變多變稠、leukocytosis、呼吸速率↑、saturation↓

→PE：rhonchi↑、crackle、呼吸音↓、有時可能會有wheezing、血痰等

3.      診斷評估

→chest imaging：懷疑有pneumonia，趕快照張CXR

→呼吸道分泌物培養：nonbronchoscopic(ex.抽痰)；broncoscopic(ex.洗BAL)

(註：BAL，bronchoalveolar lavage，簡單來說就是使用氣管鏡，將saline灌入氣管中，再將液體吸出→作後續的培養與鑑別)

→鏡檢(染gram stain)、送培養→選擇合適的抗生素

→可以抽CRP、procalcitonin (bacterial infection biomarker)

4.      診斷條件

→使用mechanically ventilator 48小時之後，新出現的肺炎

  (CXR有新浸潤or培養positive)

→鑑別診斷：aspiration pneumonia(有嗆到的history)

肺栓塞(CT angiography、V/Q scanning)

ARDS：急性雙側浸潤；通常會有risk factor、culture不一定會(+)

其他：藥物、輻射、肺泡出血等

5.      常見菌種：MRSA、MSSA、綠膿桿菌、Stenotrophomonas、AB菌

6.      治療

→穩定vital sign，並且給予合適的抗生素！

→經驗性抗生素需要參考病人的狀態、各醫院的盛行菌種等條件做選擇！

→當病人沒有多重抗藥性菌種感染風險者：uptodate建議可以給ceftriazone、augmentin、Levo、Moxi、Erta的其中一種

 →當病人有多重抗藥性菌種感染風險者：uptodate建議可以給cefepime、carbapenam類(選可抗pseudo的Imi、mero、Dori)、Tazocin；如果懷疑有MRSA的可能性，還要加上Vancomycin、Teico或Linezolid。

7.      預防→2008年，IDSA提出了一些建議，希望能夠降低VAP的發生率

(1)   decontamination of the oropharynx→因為口腔清潔差→口腔菌量↑

→在2007年，以篇meta-analysis指出，在使用呼吸器的病人，若給予預防性的口腔用殺菌劑(oral application)，能夠有效降低VAP的發生率

→uptodate建議要作好口腔清潔，並使用抗菌的藥水(ex.chlorhexidine)

(2)   probiotics益生菌→有研究顯示使用益生菌能夠降低口腔菌種的colonization→因此降低VAP的產生(但並未說明是否改善死亡率)

(3)   避免嗆到→病人的姿勢、subglottic drainage、胃容量監控等