(圖片來源: youtube)
(1) 起手式：您好，我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？
(2) 基本的LQQOPERA和問題
| L | 腹痛的位置在哪裡？是一個區域還是一整片都在痛？ 痛的位置有沒有移動？有沒有轉移痛？ |
| Q | 疼痛的性質為何？是悶痛？絞痛？刺痛？ 腹痛的pattern？時序的變化？ |
| Q | 若1分不會痛，10分最痛，這次的疼痛大約有幾分？ |
| O | 哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？ |
| P | 這次腹痛有沒有特別的誘發因子？ 和吃東西有沒有關聯性？ |
| E | 有甚麼樣的狀況，會讓腹痛更為嚴重？ |
| R | 現在還有在腹痛嗎？做哪些事情會讓腹痛比較改善？ 有沒有特別的姿勢讓疼痛比較舒服？ |
| A | 除了腹痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？ 噁心？嘔吐？食慾變差？腹瀉？便秘？是否排氣？ 發燒？意識狀態改變？冷顫？黃疸？蒼白？喘？胸悶？ 血尿？flank pain？體重變化？疹子？(依照鑑別診斷問) 懷疑婦科問題→請看搶救OSCE大作戰19 |
| PH | 過去還有哪些病史？有沒有開過刀？(小心沾黏) 最近有沒有做腸胃道的檢查，鏡檢？ 有沒有肝硬化？HBV？HCV？創傷史？膽結石？ 心律不整？自體免疫疾病？(依照鑑別診斷問) |
| FH | 父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ |
| ABC | 有沒有抽菸喝酒嚼檳榔？ 喝酒要問→和肝硬化、胰臟炎等都有關聯性 |
| All | 對什麼食物藥物過敏？目前的用藥？ |
| TO CC | 如果懷疑是傳染性的疾病，可以詢問！！ 旅遊史？什麼職業？有沒有接觸過類似症狀的人？ 家人或同事是否有類似症狀？ |
(3) 腹痛的鑑別診斷
→成因有百百種，列不完，重點是要排除『會死人的』腹部急症
→首先要穩定患者的vital signs，評估是否有peritoneal signs出現
(peritoneal signs：包括反彈痛、腹部board like rigidity等)
→如果是女性的話，還要考慮到『婦科疾病』的可能性，看題目去問
(4) 腹痛急症→BIOPI
| Bleeding | 腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂，導致大出血 消化道潰瘍出血、子宮外孕 |
| Ischemia | Ischemia bowel腸子缺血性壞死 |
| Obstruction | 腸阻塞、尿路結石、膽道結石等 |
| Perforation | 腸子破掉 |
| Infection/inflammation | 胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等 |
※上腹痛還要小心myocardial infarction的可能性
※嚴重腹痛者，可以給予一些止痛藥→並不會增加做出錯誤決策的機率
(5) 腹痛：依照不同區塊來做鑑別診斷
| 右上腹痛 | 肝膽的問題為主，疼痛可能轉移到背部和上腹 肝臟疼痛主要來自表面fascia的刺激拉扯 因此大部分的疼痛主要還是來自膽道成因 膽道：膽囊炎、膽管炎 (右上腹痛、發燒、toxic sign) Biliary colic (悶痛、噁心嘔吐、持續約30 min) 肝臟：肝炎、肝周圍炎、肝膿瘍等 |
| 上腹痛 | 心肌梗塞：可能會轉移到下巴、手臂等處！小心！ 胰臟炎：突發性劇痛、彎成蝦米狀比較舒服、痛到背後 潰瘍、GERD、胃炎、功能性消化不良 Gastroparesis：腹脹、噁心嘔吐、易飽易脹 |
| 左上腹痛 | 脾臟的問題為主 脾臟腫大、脾臟破裂、脾臟infarct、脾臟abscess等 |
| 下腹痛 | 盲腸炎：肚臍痛→右下腹痛；噁心嘔吐 憩室炎：左下腹痛比較多、持續較久 泌尿道結石：絞痛、可能合併flank pain、血尿 看結石的位置，疼痛可轉移到陰囊/陰唇 腎盂腎炎：泌尿道症狀、發燒、flank pain等 急性尿液滯留：膀胱很脹、尿不出來 感染性大腸炎：合併腹痛、發燒、黏液便/血便 婦科原因→經痛、子宮外孕、子宮內膜異位、PID等 詳情見搶救OSCE大作戰19 |
| 整個腹部痛 | 腸阻塞：腹脹、噁心嘔吐、沒有排便等 千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性 腸胃道穿孔：破掉瞬間劇痛，然後轉成鈍痛、慢慢進展 若有做procedure，或是潰瘍→要小心 缺血性腸炎：急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛 有心律不整、血管炎、shock等病史要小心 炎性大腸疾病IBD：合併慢性血便、腹瀉 急性腸胃炎：噁心嘔吐、腹瀉、腹痛 腹膜炎：發燒、腹痛→→肝硬化；腹膜透析要小心 各種癌症→可能造成阻塞、腸扭轉、穿孔等問題 Ketoacidosis：DKA經常以腹痛為表現 →小孩子、體重減輕、喘、血糖高要小心 其他：腸躁症、便秘等 |
※皮膚記得要看，不要忘記herpes zoster哪裡都可能出現
(6) 理學檢查
→確定Vital signs的狀況
→HEENT：黃疸？貧血？淋巴結腫大？
→皮膚：疹子(Zoster、血管炎)、Spider angioma、palmar erythema
skin turgor (DKA會脫水)等
→基本的心音、呼吸音要聽
→腹部理學檢查：是重要考點
a. 順序：腳要彎曲，然後視聽觸扣
b. 視診：腹部脹大？疹子？刀疤？傷口？表面靜脈？Hernia？
Cullen sign、Turner sign→出血性胰臟炎？
c. 聽診：bowel sound的狀況，是否有bruits
d. 觸診：記得要先從『不痛的區塊先壓』、反彈痛也要測
Murphy sign：先吐氣，手壓右上腹，接著請病人吸氣→痛？
摸肝脾，是否有腫大的狀況？
e. 扣診：肚子敲起來是Tympanic？Dullness？
懷疑有腹水，可以考慮敲有沒有shifting dullness
如果有時間，liver span和Spleen span也可以敲敲看
→盲腸炎：記得做Rovsing’s sign、Psoas sign、Obtrurator sign
→是否有水腫？
懷疑有血便/上消化道出血/大腸癌等DRE可以做
(7) 後續可以安排的檢查與處置
→穩定Vital signs是第一步
→基本的抽血、CXR、心電圖、KUB
必要時安排進一步的影像學檢查：超音波、CT(顯影劑)等
→依照臨床表現，判斷是哪一個疾病，並安排後續的治療
膽囊炎：通常抗生素、NPO就可控制；急性期過數周後才來開刀
如果急性期難控制，才考慮去做PTGBD、或是去緊急開刀
(做PTGBD，要小心transient bacteremia，可能瞬間shock！)
盲腸炎：給抗生素，並安排緊急開刀；剛破掉也可以考慮去開刀
但破比較久的患者，則會建議保守治療，穩定後才去開刀
胰臟炎：補充輸液、懷疑感染給antibiotics、NPO、supportive care為主
後續可以安排ERCP評估是否有石頭卡住
Ranson criteria該抽得要抽
(入院：WBC/sugar/LDH/AST；48小時後：HCT、BUN、Ca、PO2、Base excess、Fluid sequestration)
穿孔、缺血性腸炎、incarcerated hernia→術前準備，開急刀！
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