Day203_Abnormal uterine bleeding的鑑別診斷

(圖片來源:wikipedia)

一、簡介

Abnormal uterine bleeding (AUB)定義為月經經血的量、週期或間隔時間出現異常，在未懷孕的女性中常見的原因包括結構、排卵異常、凝血功能異常、腫瘤等。AUB相當常見，根據一美國的研究，其盛行率在18~50歲女性中約達53/1000。

二、正常的月經

(1)   頻率：每21~35天一次

(2)   間隔時間規則

(3)   每次的量小於80mL

(4)   持續時間大約5天左右

三、AUB常見的原因→→PALM-COEIN classification

(1)   結構異常：常見，比例最高

→Uterine leiomyomas：以submucosal為主

→Endometrial polyps

→adenomyosis：合併大量經血和經痛

→其他：AVM、過去C/S留下的傷疤等

(2)   排卵異常：ovulatory dysfunction (AUB-O)

(3)   凝血功能異常

(4)   醫源性：抗凝血劑、避孕藥、使用子宮內避孕器等

→避孕藥分成兩大類：P+E或是只有P的

→P+E：出現unschedule bleeding

→使用銅製的IUD：增加月經的量

→使用Levonorgestrel IUD：一開始會有些不規則出血，後期經血下降

(5)   腫瘤：endometrial dysplasia、子宮內膜癌等

(6)   感染與發炎：endometritis、骨盆腔發炎(PID)等

(7)   局部子宮內膜病變

(8)   PALM：polyp、adenomyosis、Leiomyomas、malignancy

COEIN：coagulopathy、ovulatory dysfunction、endometrial、Iatrogenic、Not yet classified

四、評估

(1)   了解患者的婦科病史：年齡? 孕齡期? 懷孕? 月經史?

(2)   確定出血來自於子宮→不是尿道、肛門、外陰部、陰道等

→大部分來自子宮和陰道等部位

→子宮外的上生殖道較少見→遇到先排除ectopic pregnancy的可能

→子宮的出血量通常較多；下生殖道則以spotting、staining表現

(3)   是在孕齡期的出血？停經期？

→停經女性的不正常出血：最多要想到子宮內膜萎縮！(atrophy)

  (停經期的定義：連續12個月沒有月經、且沒有其他干擾的因素)

→停經後的出血都要survey，要小心子宮內膜癌

(4)   是否懷孕：記得要驗HCG

(5)   藥物史：記得要問是否使用anti-coagulants？避孕藥？

五、Heavy menstrual bleeding (HMB)的鑑別診斷

→HMB：在正常的週期中，出現heavy或prolonged的出血

→常見原因：

(1)   Leiomyoma (尤其是submucosal)

(2)   Adenomyosis (大量經血、合併經痛)

(3)   C/S scar defect

(4)   凝血功能異常

(5)   其他：子宮內膜異生、腫瘤、IUD、感染、AVM、局部子宮凝血異常

(hyperthyroidism不是個常見的原因)

                  

六、Intermenstrual bleeding：在月經週期間的出血

→常見原因包括polyp、避孕藥、癌症、子宮內膜異生、感染、創傷

→很多來自於子宮頸的病灶→要記得排除

七、Irregular bleeding：不規則的子宮出血

→最常見的原因為『ovulatory dysfunction』(AUB-O)

→女性有慢性的無排卵、常在快進入停經期、經期較不規則時出現

有多囊性卵巢PCOS、其他endocrine異常也有可能

→病生理機轉：和性激素的失調有關係

無排卵→estrogen持續增加，但無相對應的progesterone抑制內膜增生

增生到某個程度後→產生focal necrosis→脫落、產生不規則出血

八、其他月經疾患

(1)   無月經amenorrhea：超過三個週期的時間沒有出現月經

(2)   經血量減少：可能和避孕藥、子宮頸stenosis、Asherman syndrome等

Kaunitz AM (2014). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnancy reproductive age women. Retrieved 9^th Jun 2015 from www.uptodate.com